Подписка на новости

 

Как часто вы хотите получать рассылку?

Какие материалы вам интересны?

 

 
 

Все теги

Чеховский
муниципальный район Московской области

+7 (496) 726-89-96

142300, Московская область, г. Чехов, Советская площадь, д.3

Порталы Подмосковья

Форма № 3

Скачать:
PDF 154 KБ

Номер документа: Без номера

Вид документа:

Орган принявший документ:

Дата публикации: 27.02.2017

Фото 3х4

Цветная                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Форма № 3

2 штуки

 

Анкета

кандидата в члены Общественной палаты _____________________ (муниципального района, городского округа)

Фамилия, имя, отчество

 

 

Дата рождения

 

 

Место рождения

 

 

Гражданство

 

 

Адрес регистрации по месту жительства

 

Место жительства

фактическое

 

Образование (что закончил, когда и по какой специальности)

 

Ученая степень,

ученое звание

 

Наличие неснятых или непогашенных судимостей

 

Принадлежность к политической партии

 

Профессиональная деятельность за последние три года

 

Общественная деятельность за последние три года

 

Контакты (мобильный телефон, электр. почта)

 

Примечание:  «Даю согласие на обработку моих персональных данных Рабочей группой по формированию новых составов муниципальных общественных палат Общественной палаты Московской области, а также лицам, осуществляющим такую обработку по поручению данной Рабочей группы»

 

                    ______________________ (подпись, дата)

Дата принятия:

Форма № 3